Adhésion 2017 - Club Vosgien Mulhouse & Crêtes

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Adhésion 2017

Adhésion
 

BULLETIN D’ADHÉSION

A adresser au siège du CVM & C    33 Grand Rue 68100 MULHOUSE

Je soussigné(e) demande mon admission comme membre
du Club Vosgien -Association de Mulhouse & Crêtes

Membre principal

Nom Prénom:

Date de naissance:

Profession:

Adresse:

Code Postal et Localité:

Téléphone:

Email:

Membre du même foyer Conjoint)

Nom Prénom:

Date de naissance:

Profession:

Enfants mineurs ( Assurés par l' adhésion d'un parent ou grand parent membre)

Enfant 1

Enfant 2

Nom Prénom:

Nom Prénom:

Date de naissance:

Date de naissance:

Enfant 3

Enfant 4

Nom Prénom:

Nom Prénom:

Date de naissance:

Date de naissance:

 

Mon règlement : Cotisation 2017(assurance incluse)

En ce qui concerne les enfants mineurs…
Je reconnais être le parent/tuteur légal des enfants mineurs indiqués au verso du présent bulletin d’adhésion et accepte sans réserve d’en assumer la pleine et totale responsabilité lors des activités organisées par l’association « Club Vosgien Mulhouse & Crêtes ». Si je confie mon enfant à un autre membre, je lui remettrai une autorisation parentale nominative de prise en charge ayant valeur de décharge de responsabilité de l’animateur et de l’association. Je veillerai à ne pas exposer mon enfant à des difficultés qu’il ne peut gérer et/ou assumer à son âge et qu’il n’y a aucune contre-indication médicale.

Merci de reproduire dans la case ci-dessous la mention « Lu et approuvé » avant de poursuivre le remplissage du document.

Date et signature:

 

Pour les statistiques de notre association, merci de compléter encore le tableau ci-dessous.

J’ai découvert le club par :

L’Alsace - DNA - Site Internet - Mairie de (                                 ) - Amis (qui                           )  

    Autres…

 

Je verse la somme de   ______   € montant de la cotisation pour l’année 2017
(voir page COTISATIONS)

Ci-joint mon règlement en espèces ou par chèque postal ou bancaire à l’ordre de :
CLUB VOSGIEN MULHOUSE & CRÊTES

 
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